Από μια άποψη, είναι μία από τις πιο εντυπωσιακές αλλαγές που έχει φέρει στις σύγχρονες κοινωνίες η μάχη κατά της πανδημίας του COVID-19 .Αναφερόμαστε, στον τρόπο που σε όλες τις χώρες οι κυβερνήσεις κυρίως στρέφονται προς τα δημόσια συστήματα υγείας για να αντιμετωπίσουν την πανδημία, φτάνοντας ακόμη και στο σημείο να επιτάξουν τις ιδιωτικές υποδομές υγείας ή να επιβάλλουν κοινό δημόσιο στρατηγικό κέντρο των δημόσιων και ιδιωτικών υποδομών. Για πρώτη φορά είναι ως εάν να θεωρείται αυτονόητο ότι αυτή η μάχη αφορά κυρίως το κράτος και το δημόσιο σύστημα υγείας και σε ό,τι αφορά τον κύριο όγκο των απαντήσεων που δίνονται αφορά κυρίως τις δημόσιες υποδομές και όχι τον επιχειρηματικό τομέα.Βεβαίως, έχει αναγνωριστεί και στον ιδιωτικό τομέα ένας χώρος, κυρίως σε ό,τι αφορά τον αγώνα δρόμου για θεραπευτικά σχήματα και εμβόλια, όμως το κέντρο βάρος είναι το δημόσιο σύστημα υγείας, με όλη τη συζήτηση να γίνεται για την επάρκεια του ή όχι απέναντι στην πανδημία. Όμως, τα πράγματα δεν ήταν πάντα έτσι.
Η πολλαπλή αμφισβήτηση των δημόσιων συστημάτων υγείας
Η εμφάνιση του σύγχρονου κοινωνικού κράτους σε μεγάλο βαθμό σήμαινε και έμφαση στην ανάπτυξη των δημόσιων συστημάτων υγείας. Η κοινωνική προστασία σε όλες τις διαστάσεις θεωρήθηκε ότι θα έπρεπε να περιλαμβάνει την καθολική πρόσβαση σε δημόσια εγγυημένες παροχές υγείας. Ιδίως μετά τον Β΄ Παγκόσμια Πόλεμο και την πλήρη επέκταση αυτού που συνηθίσαμε να ονομάζουμε «κοινωνικό κράτος» ή «κράτος πρόνοιας», η τάση αυτή γενικεύτηκε. Με εμβληματική αφετηρία το βρετανικό σύστημα υγείας, το περίφημο NHS, διαμορφώθηκε ένα πρότυπο που ήθελε το σύνολο των κατοίκων μιας χώρας να έχουν πρόσβαση σε ένα καθολικό σύστημα υγείας που να καλύπτει όλες τις ανάγκες υγείας.
Η διαδικασία αυτή δεν ήταν όμοια σε όλες τις χώρες. Ας μην ξεχνάμε ότι υπήρχαν και ισχυρές αντίρροπες τάσεις. Οι Ηνωμένες Πολιτείες παρότι θα διαμορφώσουν σταδιακά το Medicaid δεν θα καταφέρουν να αποκτήσουν ποτέ ένα καθολικής κάλυψης δημόσιο σύστημα υγείας. Μάλιστα, στις ΗΠΑ η αντίδραση, που εν μέρει προερχόταν και από τους γιατρούς και από τους ιδιωτικούς παρόχους υπηρεσιών υγείας, συχνά γινόταν στο όνομα της «ελευθερίας επιλογής». Δεν είναι τυχαίες οι αντιδράσεις που υπήρξαν όταν ο πρόεδρος Ομπάμα προσπάθησε να περάσει το Obamacare, στην πραγματικότητα μια προσπάθεια επέκτασης του δημόσιου συστήματος υγείας, όταν ο αμερικανός πρόεδρος κατηγορήθηκε ότι λίγο πολύ θέλει να εισάγει τον σοσιαλισμό στις ΗΠΑ. Την ίδια στιγμή υπήρξε ένας άλλος χώρος που εξαρχής σε έναν ιδιότυπο καταμερισμό εργασίας θεωρήθηκε ότι ανήκε κυρίως στον ιδιωτικό τομέα: αυτός του φαρμάκου και του ιατρικού εξοπλισμού. Βέβαια το παράδοξο ήταν ότι η ανάπτυξη των μεγάλων εταιριών φαρμάκων, που κάνοντας μεγάλες επενδύσεις στην ανάπτυξη προϊόντων χρειάζονταν και αντίστοιχα μεγάλες πωλήσεις, κυρίως στηριζόταν στο ότι τα μεγάλα δημόσια (ή με δημόσια εγγύηση και ενίσχυση) συστήματα περίθαλψης θα κάλυπταν το κόστος συνταγογράφησης αυτών των σκευασμάτων.
Η αντιμετώπιση των συστημάτων υγείας ως δημοσιονομικού προβλήματος
Αυτό που συνηθίσαμε να ονομάζουμε νεοφιλελευθερισμό, δηλαδή η αλλαγή οικονομικής κατεύθυνσης στις αναπτυγμένες χώρες που παρατηρούμε ήδη από τη δεκαετία του 1980 και του 1990, εξαρχής ασχολήθηκε με τα συστήματα υγείας. Ο λόγος είναι ότι οι δαπάνες υγείας στις περισσότερες χώρες ήταν σε διαρκή αύξηση. Αυτό σε μεγάλο βαθμό οφειλόταν και στην εξέλιξη και επέκταση των ιατρικών παρεμβάσεων, την εμφάνιση νέων θεραπειών, νέες διαγνωστικές και επεμβατικές τεχνικές που ήταν όμως και πιο ακριβές και βέβαια την ίδια την επέκταση των συστημάτων υγείας.
Άρχισε έτσι να καλλιεργείται η αντίληψη ότι τα συστήματα υγείας είναι «σπάταλα» και ότι δεν ακολουθούν αποτελεσματικά πρότυπα διαχείρισης και κατανομής πόρων. Ένας ολόκληρος κλάδος παραγωγής μελετών στήθηκε πάνω στο πως θα μπορούσε να γίνει πιο αποδοτική η χρήση των υποδομών υγείας, να αυξηθεί η παραγωγικότητα του προσωπικού ή να περιοριστούν τα κόστη. Βέβαια την ίδια στιγμή δεν εξηγούσαν πώς αυτές οι κατευθύνσεις δεν θα οδηγούσαν και σε υπονόμευση της δυνατότητας των συστημάτων υγείας να ανταπεξέλθουν σε συνθήκες μιας έκτακτης περίστασης. Αρκεί να αναλογιστούμε τον τρόπο με τον οποίο αντιμετωπίζονταν εχθρικά τα μεγάλα αποθέματα εξοπλισμού (ανάμεσά τους και οι μάσκες!) ή ότι θεωρούνταν ότι τα νοσοκομεία θα έπρεπε να έχουν ακριβώς τον αριθμό κλινών (συμπεριλαμβανομένων και των ΜΕΘ/ΜΑΦ) που αναλογούσαν κατά βάση στην κανονική λειτουργία τους.
Όλα αυτά επιτείνονταν και με την εισαγωγή, με διάφορες μορφές, στις περισσότερες αναπτυγμένες χώρες συστημάτων διαχείρισης των προϋπολογισμών των νοσοκομείων που παρέπεμπαν σε μια ιδιωτικοοικονομική λειτουργία. Η πίεση ήταν για διαρκείς «οικονομίες», που συχνά ήταν και σε βάρος της ποιότητας.
Βέβαια, το παράδοξο ήταν ότι την ίδια στιγμή που γινόταν τόσο μεγάλη συζήτηση για το κόστος των συστημάτων υγείας δεν δινόταν η ίδια έμφαση στην μαζική πρόληψη και την πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας, παρότι σε μεγάλο βαθμό αυτός είναι ο τρόπος ώστε περιοριστεί η καταφυγή σε εκ των υστέρων θεραπευτικές παρεμβάσεις και ιατροφαρμακευτικές αγωγές που εκ των πραγμάτων συνεπάγονται και κόστος. Μάλιστα, συχνά η πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας κυρίως αντιμετωπίστηκε ως gatekeeping του υπόλοιπου συστήματος υγείας παρά ως καθοριστικό πεδίο της συνολικής υγείας των πληθυσμών. Η παράλληλη ανάπτυξη του ιδιωτικού τομέα
Κομβική πλευρά της νεοφιλελεύθερης λογικής, η αντίληψη ότι ένας παράλληλος ιδιωτικός τομέας υγείας, που βέβαια δεν θα στηριζόταν μόνο στα εύπορα στρώματα με την αυξημένη ιδιωτική δαπάνη υγείας αλλά και στη διεκδίκηση μέρους των ασφαλισμένων των δημόσιων ή με δημόσια εγγύηση ασφαλιστικών συστημάτων, θα βοηθούσε στην εξοικονόμηση πόρων και τη βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών.
Τα αποτελέσματα στις περισσότερες χώρες δεν δικαίωσαν τέτοιες επιλογές. Μεγάλη μείωση της συνολικής δαπάνης δεν υπήρξε και την ίδια στιγμή εμφανίστηκαν σημαντικές ανισότητες στην πρόσβαση. Αυτό είναι πολύ χαρακτηριστικό σε χώρες όπως οι ΗΠΑ που δεν έχουν ένα καθολικό δημόσιο σύστημα υγείας. Εκεί τα επίπεδα παροχών είναι πολύ διαφορετικά σε διαφορετικές κατηγορίες εργαζομένων και βέβαια είναι συχνό το φαινόμενο ασθενείς να καλούνται να πληρώσουν υπέρογκα ποσά για θεραπείες που δεν περιλαμβάνονταν στο «πακέτο» που τους προσφερόταν ή να μην μπορούν να έχουν θεραπείες για σημαντικά προβλήματα υγείας.
Το παράδοξο είναι οι ΗΠΑ να είναι η χώρα του αναπτυγμένου κόσμου με τα περισσότερα προβλήματα ως προς την κάλυψη του πληθυσμού με υγειονομικές υπηρεσίες, συγκριτικά πιο μεγάλη παρουσία το ιδιωτικού τομέα και ταυτόχρονα φαντάζουν και η περισσότερο σπάταλη χώρα στις δαπάνες υγείας εφόσον εκεί πηγαίνει με βάση τα στοιχεία του ΟΟΣΑ το 16,9% του ΑΕΠ, την ώρα που έχουν χειρότερους δείκτες υγείας από χώρες με μικρότερη δαπάνη υγείας.
Πάντως έχει ενδιαφέρον με βάση τα στοιχεία του ΟΟΣΑ ότι οι περισσότερες αναπτυγμένες χώρες στηρίζονται σε συστήματα υγείας που καλύπτονται είτε από το κράτος, μέσα από τη φορολογία, είτε μέσα από τα υποχρεωτικά συστήματα ασφαλιστικής κάλυψης και όχι από την ιδιωτική δαπάνη των νοικοκυριών.
Όμως, υπάρχουν και χώρες που διατηρούν υψηλά ποσοστά και αμιγώς ιδιωτικών δαπανών υγείας. Αυτό μπορεί να αφορά χώρες με ιδιωτικοποιημένα συστήματα υγείας, όπως η Χιλή, αφορά όμως και χώρες με ελλείμματα στα δημόσια συστήματα υγείας, όπως η Ελλάδα, για την οποία ο ΟΟΣΑ υπολογίζει την ιδιωτική δαπάνη στο 35% της συνολικής.
Η «ώρα αλήθειας» της πανδημίας
Η πανδημία έδειξε τα όρια και τις επιπτώσεις αυτών των πολιτικών. Χώρες που διατήρησαν μεγάλα και ισχυρά συστήματα υγείας, όπως η Γαλλία, βρέθηκαν να επιδίδονται σε αγώνα δρόμου για να εξασφαλίσουν ότι έχουν επαρκή αριθμό μασκών. Η Ιταλία βρέθηκε να αντιμετωπίζει τη μεγαλύτερη δυσκολία εκεί όπου είχε και το καλύτερα αναπτυγμένο σύστημα υγείας. Οι ΗΠΑ είδαν ότι θα χρειαστούν πρωτόκολλα για την ιεράρχηση της πρόσβασης σε αναπνευστήρες και κρεβάτια ΜΕΘ. Σε όλες τις χώρες διαπιστώνεται ότι υπάρχει περίπτωση η κορύφωση της πανδημίας να «γονατίσει» τα συστήματα υγείας.
Στην πραγματικότητα αποδείχτηκε ότι μια προσέγγιση της υγείας αποκλειστικά με όρους κόστους δημοσιονομικού, ή άμεσης οικονομικής αποδοτικότητας, εγκυμονεί σοβαρούς κινδύνους.
Όπως συμβαίνει με όλα τα δημόσια αγαθά το σύστημα υγείας έχει σημασία να είναι προσβάσιμο σε όλες και όλους και να έχει εκείνες τις εφεδρείες που θα επιτρέπουν να ανταποκρίνεται στις κρίσιμες στιγμές, τότε που δεν μετρούν τα κόστη, αλλά οι ζωές που κερδίζονται.
